Определение
Варикоцеле – варикозное расширение вен мошонки в международном кодификаторе болезней (МКБ-10) - I 86.1 представляет из себя расширенные вены лозовидного сплетения, которые обвивают семенной канатик, наподобие виноградной лозы.
Распространенность
Варикоцеле встречается часто, примерно у 15% мужчин, во всей популяции, при том что распространенность увеличивается с возрастом, составляя в 10 лет – 1%, в период полового созревания – 15%, ф у мужчин старше 70 лет – 75%, то есть прирост равен приблизительно 10% за каждые 10% лет жизни.
Среди мужчин с варикоцеле у 35% наблюдается первичное бесплодие и у 80% вторичное бесплодие. Это означает, что изначально спермограмма может быть хорошего качества, но с течением времени она может ухудшиться. Частота выявления варикоцеле при осмотре зависит от опыта и компетенции врача. В основном, варикоцеле определяется со стороны левого яичка. Бывают и двухсторонние, и правосторонние варикоцеле.
Клиника
Варикоцеле в большинстве случаев не болит и не беспокоит пациентов. Лишь у 15% мужчин с варикоцеле может быть боль и дискомфорт в соответствующей половине мошонки. Оно не видно глазом, поэтому нередко единственным проявлением заболевания является плохая спермограмма, обусловливающая возможные трудности с зачатием.
Механизмы негативного влияния варикоцеле складываются из следующих патологических процессов:
- застой венозной крови в мошонке
- повышение температуры в мошонке
- нарушение гематотестикулярного барьера
- снижение синтеза тестостерона за счет повреждения клеток Лейдига
- оксидативный стресс
- склерозирование яичка
Диагностика
Варикоцеле диагностируется при урологическом осмотре мошонки, путем ощупывания (пальпации). Осмотр проводится в теплом помещении, в положении лежа и стоя, проводится проба с натуживанием (Вальсальвы)
УЗИ мошонки с допплерографией обладает 98% чувствительностью и 100% специфичностью.
2-3 расширенные вены, хотя бы одна в покое более 3 мм в диаметре
важными показателями, влияющими на выбор тактики лечения является выявление рефлюкса, его амплитуды и продолжительности
Лечение варикоцеле
Ключевым моментом является индивидуальный подход к лечению. В связи с тем, что не все мужчины с варикоцеле страдают бесплодием, то не всем показано хирургическое лечение. Оперативное лечение безусловно показано при наличии всех 4ех критериев:
- При бесплодии в браке (более 1 года)
- При наличии клинического варикоцеле (то которое удается прощупать в мошонке при урологическом осмотре)
- При наличии здоровой партнерши, у которой нет снижения овариального резерва
- При снижении общего количества сперматозоидов в эякуляте (олигозооспермии), м.б. в сочетании с любыми другими отклонениями подвижности и морфологии сперматозоидов
Кандидатами для хирургического лечения могут быть мужчины с синдромом хронической мошоночной боли со стороны варикоцеле и желание пациента избавиться от косметического дефекта. Также варикоцеле оперируют у мужчин, которые на текущий момент не планируют детей, однако, имеют отклонения в эякуляте.
У подростков до 15 лет, когда нет возможности качественно собрать эякулят для анализа, поводом для операции может быть отставание в росте яичка со стороны варикоцеле более чем на 20% по сравнению с противоположным яичком в серии измерений. Лучше, когда измерения объема яичек проводит один специалист с помощью УЗИ мошонки.
Лечение варикоцеле может быть показано пациентам с полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте (необструктивной азооспермией). Могут обсуждаться показания для лечения варикоцеле с целью улучшить результативность инсеминаций и процедуры ЭКО-ИКСИ у бесплодных пар.
Лечение варикоцеле только хирургическое. На сегодняшний день не существует препаратов, которые доказали бы свою эффективность в лечении варикоцеле.
Существует несколько видов операций: микрохирургические операции из подпахового доступа (Мармара, Гольдштейна), лапароскопическая варикоцелэктомия, операция Иваниссевича (из пахового доступа), эндоваскулярная эмболизация. Первый способ характеризуется наиболее высокой частотой наступления беременностей, при самой низкой частоте осложнений, таких как водянка яичка, рецидив варикоцеле, повреждение семенной артерии.
В развитых странах уже до 80% операций выполняются их подпахового доступа (операция Мармара, Гольдштейна или их модификации). Данный доступ требует наличия операционного микроскопа в операционной, микрохирургического инструментария, а также навыков микрохирургии у оператора (кривая обучения составляет около 50 выполненных операций).
Микрохирургические вмешательства (операция Мармара) подразумевают использование оптического увеличения Х10-15 операционного микроскопа, поэтому использование хирургических луп, обладающих все лишь Х2-3,5 кратным увеличением, не дает возможности для тщательного, прецизионного выполнения данного вмешательста, что влияет на успешность и частоту послеоперационных осложнений. Использование луп позволяет значительно (в разы) удешевить оперативное вмешательство, зачастую в ущерб его эффективности.
В нашей клинике имеется все необходимое оборудование, она оснащена операционным микроскопом Zeiss opmi Vario и уже давно с успехом выполняется данное вмешательство.
Операция отличается небольшим разрезом (2,5-3 см), и, следовательно, минимальными дискомфортными ощущениями в послеоперационном периоде. Это позволяет проводить операцию в амбулаторных условиях и отпускать наших пациентов домой через 1 час после операции.
Контроль эффективности осуществляется по спермограмме через 3 месяца после вмешательства, когда эффект проявляется у большинства прооперированных (~80%). Частота беременностей составляет 40-60% в течение года после вмешательства.
Операция Мармара андрологов, вид со сторорны
